نشریه بینش پرستار

پوست بزرگترین اندام بدن انسان است که شامل دو لایه اپیدرم و درم است .پوست عملکردهای ضروری برای بقاء انسان را فراهم می کند .این عملکردها شامل:

1. حفظ دمای بدن 2.سدی برای از دست دادن آب از راه تبخیر 3. فعالیت متابولیکی (تولید ویتامین D) 4.حفظ ایمنی بدن از طریق پیشگیری از ورود میکروبها به بدن 5.محافظت در مقابل محیط از طریق حس تماس، فشار6.زیبایی ظاهری

سوختگی صدمه ای است که به از دست دادن یا تخریب بافت منجر می شود . صدمه به بافت می تواند به دلیل تماس با منابع الکتریکی ،حرارتی ، شیمیایی و یا تابشی ایجاد شود.درجه حرارت یا سوزندگی عامل سوختگی وطول مدت تماس بافت با منبع سوختگی میزان صدمات بافتی را تعیین می کند.

طبقه بندی صدمات سوختگی:

سوختگی ها عمدتا بر طبق اندازه وعمق سوختگی طبقه بندی می شود:

1.سطحی(درجه اول): فقط لایه اپیدرم درگیر شده ،اپیدرم قرمز و بدون تشکیل تاول است.علائم ونشانه ها : درد، قرمزی، رنگ پریدگی با فشار، بافت سالم

2.ضخامت نسبی(درجه دوم):تخریب اپیدرم و لایه درم همراه با تاول و ادم زیر جلدی و درد

علائم و نشانه ها:درد ،تاول، قرمزی ،سفید شدن با فشار ،بافت سفت

3. ضخامت کامل (درجه سوم یا چهارم ):همه لایه های پوست تخریب شده اند، بافت های چربی ،عضله ، اعصاب ، فراورده های خونی واستخوان ممکن است درگیر شوند.

انواع سوختگی ها:

سوختگی حرارتی : رایج ترین نوع سوختگی است که توسط بخار، آب جوش، تماس با حرارت وصدمه با آتش ایجاد می شود.

سوختگی های الکتریکی :جریان با ولتاژکم (متناوب ) یا ولتاژ بالا (مستقیم یا متناوب) می تواند سبب بروز سوختگی الکتریکی شود .این سوانح در نتیجه قرار دادن شی ای در پریز یا گاز زدن یا کشیدن سیم رابط وسایل برقی ایجاد می شود.

چند نکته در رابطه با سوختگی های الکتریکی:

1.مصدوم ازنظر بروز ایست قلبی جلوگیری شود. 2.به علت پرتاب شدن صدمات مهره ای(گردنی،کمری) شکستگی اندامها یا دنده ها مورد توجه قرار گیرد.3. ازبیمارECG گرفته شود. 4.نقاط ورود و خروج برق پانسمان شود. بیمار گرم نگه داشته شود.5.تا 24 ساعت مانیتورینگ انجام شود.6. دو خط وریدی جهت مایع درمانی گرفته شود. (نسبت به سایر سوختگی ها نیازمند احیای مایعات بیشتری ).7. , NGT فولی وصل شود.8.عکس از ریه و قسمتهای آسیب دیده گرفته شود.9.به عوارض کلیوی وخونریزی داخلی توجه شود.

سوختگی های شیمیایی: اسیدها و بازها سبب سوختگی های شیمیایی می شوند.معمولا بازها نسبت به اسیدها صدمات شدیدتری را به وجود می آورند.عوامل اسید وباز در اکثر مواد خانگی وصنعتی مثل بتون مایع وجود دارد.

چند نکته در رابطه با سوختگی های شیمیایی:

1.شستشو با حجم زیاد آب یا نرمال سالین به مدت  15الی 30 دقیقه. 2. بیرون آوردن کلیه لباس های مصدوم.3.موادی که بصورت پودر است با برس پاک شود.4.از خنثی نمودن مواد شیمیایی خوداری شود. .شستشو در سوختگی شیمیایی چشم به گونه ای باشد که آب از گوشه خارجی چشم خارج شده و وارد چشم سالم نشود.

سوختگی های تابشی : سوختگی های ناشی از تماس با اشعه رایج نیست .معمولا سوختگی های تابشی موضعی هستند و ممکن است عین سوختگی حرارتی ظاهر شوند.صدمات تابشی می توانند در تماس با تجهیزات صنعتی،مثل شتابگرها وسیکلوترون ها و تجهیزات مورد استفاده در درمان پزشکی ایجاد شود.

مراقبت ها:

.تمیز کردن زخم:از روش های مناسب متعددی می تواند برای تمیز کردن زخم سوختگی استفاده شود(مصرف سرم شستشو یا استفاده از آب لوله کشی. تمیز کردن روزانه و مشاهده زخم وپوست بدون سوختگی ،برای بررسی نشانه های التیام و بروز عفونت موضعی انجام می شود.در کل این درمان یک یا دو بار در روز انجام می شود برای پیشگیری از کاهش دمای بدن وکاهش تماس با باکتری­ها طول مراقبت از زخم تا آنجایی که ممکن است محدود می شود.از تمیز کردن زخم با غوطه ورسازی کامل بدن در آب به دلیل خطر بروز عفونت بپرهیزید. فشار آب به خارج سازی عوامل موضعی ودبریدمان کمک می کند.

مراقبت از زخم: اصول اصلی حفظ یک محیط مرطوب در زخم همزمان با پیشگیری از بروز عفونت زخم ،استاندارد مراقبت است.برخی مزایای التیام زخم در محیط مرطوب: پیشگیری از خشک شدن زخم ،عملکرد مناسب عوامل رشد وانزیم های تجزیه کننده پروتئین زخم موضعی برای خارج کردن بافت مرده،افزایش اپیتلیال سازی مجدد وتولید کلاژن می باشد.

آنتی بیوتیک درمانی موضعی :معمولا تصمیم گیری برای مصرف عوامل ضد میکروبی بر مبنای وجود اسکار سوختگی است .صدمات سوختگی عملکرد مکانیسم های حفاظتی پوست( شامل غدد ترشح سبوم که در حالت عادی سبوم ترشح می کنند که علاوه بر چرب نگه داشتن پوست در تخریب بعضی موجودات زنده ذره بینی مثل استرپتوکوک وبعضی گونه های استافیلوکوک کمک می کند) ازبین می برد.

آنتی بیوتیک های موضعی مورد مصرف: سولفادیازین نقره (SSD) ،کرم استات مافناید(سولفامیلون)،پماد باسیتراسین ونقره خالص که مرکز کنونی توجه وتحقیق است.

دبریدمان زخم: برای التیام بستن زخم در زخم های عمیق جلدی و خفیف جلدی برداشتن بافت اسکار لازم است.اسکار بافت غیر زنده ای است که بعد از صدمه سوختگی تشکیل می شود این بافت هیچ گونه جریان خونی ندارد بنابراین گلبولهای سفید ،پادتن ها نمی توانند به این ناحیه نفوذ کنند.دبریدمان 2هدف اصلی دارد:1. برداشتن بافت آلوده شده به اجسام خارجی وباکتری ها بنابراین بیمار را در برابر عفونت های تهاجمی حفاظت می کند.2.برداشتن بافت مرده

سه نوع دبریدمان به صورت ذیل می باشد:

1.مکانیکی :استفاده از قیچی و فورسپس برای برداشتن بافت نکروزی و شل می باشد.

2.آنزیمی:مصرف موضعی مواد تجزیه کننده پروتئین در بستر زخم می باشد این عوامل در نرم کردن بافت اسکار وحل شدن بافت سودمند می باشد.

3.جراحی:برداشتن بافت مرده از طریق درماتوم الکتریکی یا چاقوی جراحی می باشد تا زمانی که به بافت زنده خونریزی دهنده برسیم.

پیشگیری از سندرم کمپارتمان:

تورم و ادم پاسخ طبیعی بافت در مقابل تروما و جراحی است .نارسایی عروقی و فشار روی اعصاب (به علت تورم درمان نشده )می تواند به بروز سندرم کمپارتمان منجر شود.سندرم کمپارتمان هنگامی اتفاق می افتد که فشار داخل بافتی در یک فضای بسته افزایش یابد، در نتیجه جریان خون وعمکرد بافت داخل آن فضا مختل می شود.مهم ترین علامت سندرم کمپارتمان درد است.خصوصیات این درد عبارتست از :

1.شدت درد بیش از حد انتظار است.2.شدت درد در عرض چند ساعت بیشتر میشود.3.درد در تمام طول اندام احساس میشود.4.درد گنگ و منتشر است.5.درد با مسکن های معمولی کم نمیشود.6.درد اگر در ساق باشد با حرکت مچ پا شدیدتر میشود.

دیگر علائم سندرم کمپارتمان عبارتند از:1.احساس نشدن نبض شریانی. 2.تاخیر در پر شدن مویرگی Capillary refill. 3.رنگ پریدگی و سردی اندام 4.احساس سوزش یا سوزن سوزن شدن در اندام و کاهش حس لمس 5.حرکات انگشتان با اراده وتوسط بیمار وجود ندارد. 6.حرکات دادن انگشتان دردناک است.7 اگر انگشتان را در جهتی حرکت دهیم که عضلات کمپارتمان کشیده شوند درد بیمار افزایش میابد.8.اندام متورم و سفت میشود.

برای کاهش فشار باید باند ها را باز کرد وعضو مربوطه را نیز بالا نگه داشت ولی باید دقت کرد که که عضو بالاتر ازسطح قلب قرار نگیرد در صورتی که با این اقدامات خون رسانی و فشار داخل بافت طبیعی نشود احتمالا انجام فاشیوتومی ضرورت پیدا خواهد کرد.

 تغذیه:

1-جهت جلوگیری از از یبوست،مقدار کافی مایعات بنوشد.2-غذاهای پر پروتئین( گوشت قرمز، فرآورده هاي امعاء و احشاء (جگر، زبان،دل)، ماهي،تخم مرغ ) پرانرژی،میوه ،سبزیجات تازه و لبنیات مصرف نماید. 3- در صورت سوختگی لب،با چرب کردن از ترک خوردگی آن جلوگیری نمائید تا بتواند راحت تر غذا بخورد .4- بیمار را به غذا خوردن تشویق نمایید.5- سه وعده غذایی کافی نیست در فواصل آن از رژیم مایعات استفاده شود.6- بیمار را تشویق کنید تا بعد از هر وعده غذایی مسواک بزند.7- جهت دستیابی به میزان نیازهای غذایی انجام مشاوره تغذیه ای برای تعیین کالری روزانه  و بررسی میزان دریافت مناسب تغذیه ضروری است.

به منظورکاهش خارش:

1.بیمار به استفاده از لباس های نخی یا پنبه ای ،جوراب های نخی یا حوله ای وکفش کتانی نرم تشویق شود.2.دوش آب سردبگیرد.3.با حوله مرطوب پوست خنک نگه داشته شود.4.از غذاهای محرک بپرهیزد.5.شستشوی یک روز درمیان با آب ولرم به همراه شامپوی بچه یا صابون بچه ضروری است .6.پوست بیمار را با لوسیون های تجویز شده چرب نگه داشته شود.7.به بیمار توصیه کنید ازخاراندن ، خراشیدن، سائیدن، ضربه زدن کشیدن و حرکات خشن خوداری کند.8.بیماررا از منابع حرارتی توام با گرد و غبار و خاک دور کنید. (درهوای آلوده نیز قرارنگیرید.)

 فیزیوتراپی : مراجعه روزانه یایک روز در میان به بخش فیزیوتراپی برای بیماران سوختگی بعد از ترخیص کاملا ضروری است.

اهمیت فیزیوتراپی:

1.فیزیوتراپی سبب افزایش بهبودی زخم می شود.2.فیزیوتراپی سبب کاهش تورم زخم  می شود.3.فیزیوتراپی سبب کاهش  چسبندگی در نواحی سوختگی مخصوصا اطراف مفاصل می شود که در نهایت از کوتاه شدن عضو و محدودیت حرکتی جلوگیری میکند.4.فیزیوتراپی باعث کاهش درد عضلات (ناشی از بیحرکتی)می شود5.فیزیوتراپی باعث کاهش عوارض تنفسی می گردد.

منابع:

-          مراقبت های ویژه تلان

-          پرستاری داخلی جراحی برونر وسودارث

-          هند بوک آموزش به بیمار تالیف ماری.ام.کانابیو

سمانه ریاحی زاده / دانشجوی کارشناسی پرستاری ورودی89